To break, or not to break


09-04-2019
Door: Nikki Oosterveen


Soms lijkt het wel alsof de vliezen zonder mensenhanden nooit zouden breken. Dat is natuurlijk niet waar en het is de vraag of we ze niet wat vaker heel zouden moeten houden.

De vliezen, wat zijn het eigenlijk en waar dienen ze voor? De vliezen zijn het chorion (buitenste vlies) en het amnion (binnenste vlies). Tijdens de heel jonge zwangerschap, wanneer het embryo zich aan het ontwikkelen is in de wand van de baarmoeder, omsluiten zij beide een holte, de amnionholte en de chorionholte. Bij 6 weken zwangerschap bevat de amnionholte het embryo, terwijl de dooierzak zich hiernaast bevindt. De chorionholte bevat dit alles en heeft dan aan de buitenkant nog kleine uitstulpingen (villi genoemd) die zorgen voor uitwisseling met het bloed van de moeder. Vervolgens groeit de amnionholte tot die zich helemaal tegen het chorion aan bevindt. Het chorion (omsloten door een laagje baarmoederwand waarin het embryo zich innestelde) groeit ook, tot het de baarmoeder helemaal vult, en verliest tegelijkertijd steeds meer villi, behalve op één plek, daar worden ze juist groter en nemen ze toe in aantal, het foetale deel van de placenta ontstaat. Tussen week 10 en 20 fuseren het chorion en het amnion en tegen week 22 zijn zij gefuseerd met het bovenste laagje baarmoederwand (de decidua).1 Tot week 28 groeien de vliezen, daarna rekken ze verder uit. Het chorion ‘loopt door’ in de placenta en het amnion loopt over de placenta en navelstreng. Na de geboorte kun je de vliezen van elkaar scheiden, het amnion is dan een dun, doorzichtig en heel elastisch vlies, het chorion is minder doorzichtig en elastisch en bevat stukjes decidua.2

De vliezen vormen dus eigenlijk als één vlies tijdens de zwangerschap de vruchtzak met daarin het vruchtwater. Het vruchtwater zorgt ervoor dat het kind kan bewegen en groeien en dat het kan (leren) slikken, drinken en ademen. Ook beschermt het de bloedsomloop door ruimte te geven aan de navelstreng. Het sluit het kind vanzelfsprekend af van de buitenwereld, en vormt zo een bescherming tegen infecties. De vliezen reguleren de hoeveelheid vruchtwater door aanmaak en opname. In de tweede helft van de zwangerschap zijn zij na het doorslikken van het kind de belangrijkste route voor het verdwijnen van het vruchtwater, de schatting is dat ze 200 tot 500 ml per dag afvoeren. Doordat het kind plast en doordat de longen vocht uitscheiden komt er overigens natuurlijk ook weer genoeg vruchtwater bij.3 De vliezen produceren ook stoffen die het begin van de bevalling regelen. Het amnion produceert prostaglandine dat voor ontsluiting van de baarmoedermond (en voor weeën) zorgt. Het chorion (dat zich tussen het amnion en de baarmoedermond bevindt) produceert een enzym dat dit type prostaglandine juist afbreekt en de baarmoedermond zo beschermt tegen te vroege ontsluiting. Tegen het einde van de zwangerschap ontstaat er een verandering van deze balans. Op deze manier medebepalen de vliezen dus wanneer de bevalling begint.4,5

Het is niet duidelijk wat ervoor zorgt dat de vliezen op een gegeven moment breken, er wordt gedacht dat tijdens de late zwangerschap veranderingen in de structuur van de vliezen plaatsvinden, die er in combinatie met de rek voor zorgen dat de vliezen uiteindelijk breken.6 Zo’n 10% van de bevallingen tussen 37 en 42 weken begint met het breken van de vliezen. 70% van die vrouwen krijgt binnen 24 uur weeën, 90% binnen 48 uur en 95% binnen 72 uur.7,8

Tijdens de bevalling stijgt het niveau van prostaglandine in het amnion, wat er samen met de verminderde ondersteuning door de zich openende baarmoedermond en de toegenomen druk tijdens de weeën voor zorgt dat de vliezen op een gegeven moment breken. Vaak gebeurt dit tijdens de laatste centimeter(s) ontsluiting of aan het begin van de uitdrijving.9 Breken de vliezen tijdens de bevalling, dan is het vaak duidelijk dat dit gebeurt. Wanneer ze breken voordat de bevalling begonnen is, kan het minder duidelijk zijn. Het spontaan breken van de vliezen gaat namelijk meestal niet zoals in de films gepaard met een grote plas vruchtwater op de vloer. Als het kindje goed is ingedaald, sluit het hoofd (of de stuit) de baarmoedermond bijna helemaal af, waardoor er maar kleine beetjes vruchtwater aflopen. Er kan weleens twijfel zijn over of de vliezen gebroken zijn of dat er iets anders ‘sijpelt’, zoals urine of afscheiding. Typisch voor het gebroken zijn van de vliezen is wel dat het vrij plotseling begint en niet tegengehouden kan worden, het vocht een beetje zoet ruikt, (meestal) helder is en mogelijk wat witte ‘vlokjes’ bevat; dat zijn huidschilfertjes en vernix caseosa (een talgachtige substantie op het babyhuidje). Vruchtwater wordt constant aangemaakt en kan dus niet ‘opraken’.2,10

Denk je dat je vliezen mogelijk gebroken zijn en heb je nog geen weeën? Dan kan je een beetje proberen op te vangen in een glaasje of met behulp van een plastic zakje in je onderbroek. Als je verloskundige dan langskomt, kan ze het ook bekijken (en soms beruiken). Ze kan bij twijfel voorstellen om een zogenoemde ‘provocatietest’ te doen, waarbij ze je vraagt een beetje te persen, terwijl ze kijkt of er dan inderdaad vruchtwater afloopt uit de vagina. Ook kunnen er bij blijvende twijfel in het ziekenhuis verschillende testen van het opgevangen vocht worden gedaan om te weten of het inderdaad om vruchtwater gaat.10

Je verloskundige of gynaecoloog zal je vragen om, als je nog geen weeën hebt en je vliezen gebroken zijn, je temperatuur in de gaten te houden. Ook zal je een aantal adviezen krijgen om een infectie te voorkomen; niet meer in bad gaan, geen tampons gebruiken en niet vrijen. Na 24 tot 48 uur neemt het risico op een infectie toe, daarom zal de verloskundige je willen doorverwijzen naar de gynaecoloog (voor extra controles en een bevalling in het ziekenhuis) als de bevalling niet binnen 24 uur begint. Daar kan beter in de gaten worden gehouden of er geen infectie aan het ontstaan is. Het advies is om met goede controles maximaal 72 uur te wachten op een spontaan begin van de bevalling en om anders de bevalling in te leiden.10

Maar wat als de vliezen helemaal niet breken en je, zoals de meeste vrouwen, eerst weeën krijgt? Wat dan te doen met die vliezen? Welke functie hebben ze tijdens de bevalling en heeft het zin om ze handmatig te laten breken door de verloskundige of gynaecoloog?

De vliezen hebben tijdens de ontsluiting een belangrijke functie. Wanneer door weeën de vliezen aan de onderkant van de baarmoeder worden losgemaakt, puilen ze wat uit in de baarmoedermond. Ze zorgen zo tijdens een wee voor een gelijkmatig verdeelde druk en daarmee een effectieve ontsluiting.7

De vliezen worden vaak handmatig gebroken, dit heet een amniotomie. De verloskundige, arts of gynaecoloog voert een vaginaal onderzoek uit (net zoals het controleren van de ontsluiting) en neemt dan in de andere hand het amniotoom, een soort plastic haaknaald met een klein scherp randje aan het eind. Die wordt ingebracht met het scherpe kantje gericht naar de hand van de zorgverlener, er wordt gewacht op een wee en op dat moment wordt het scherpe randje naar de vliezen toe gedraaid en met een kleine beweging een gaatje gemaakt, dat met de vingers groter gemaakt wordt. De vliezen hebben geen zenuwen dus van het maken van het gaatje voel je niks, en hoe vervelend of pijnlijk een vaginaal onderzoek is verschilt enorm van vrouw tot vrouw, hoewel ik nog niemand heb ontmoet die het leuk vindt. De pijn kan vervolgens, door de druk van het hoofdje op de baarmoedermond en door de mogelijk versterkte weeën, wel ineens toenemen.

Er wordt gedacht dat door het breken van de vliezen er een toename plaatsvindt in productie en het vrijkomen van prostaglandine en oxytocine (het weeënhormoon), waardoor weeën sterker zouden worden en de ontsluiting sneller zou verlopen.4 Op veel plekken op de wereld gebeurt de handeling daarom standaard bij iedere bevallende vrouw en op veel andere plekken (ook Nederland) gebeurt het bij bevallingen die ‘traag’ worden bevonden, ondanks dat een snellere bevalling geen betere uitkomsten geeft voor moeder en kind (zie hiervoor het blogartikel ‘De zon mag een keer opkomen en een keer ondergaan’). Het bij iedereen uitvoeren van een amniotomie of het uitvoeren ervan bij een vertraagde bevalling wordt afgeraden door de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO).11

Er zijn namelijk ook risico’s verbonden aan een amniotomie. Als er een infectie aanwezig zou zijn bij de moeder, zou deze naar het kind kunnen opstijgen. Als er vaten in de vliezen aanwezig zijn ter hoogte van de baarmoedermond, kunnen deze scheuren met ernstige gevolgen voor het kind. Vaten in de vliezen zijn overigens gelukkig zeer zeldzaam (1/3000-6000) en de zorgverlener voelt altijd zorgvuldig naar vaten in de vliezen alvorens deze te breken. Als het hoofdje of de stuit niet goed ingedaald zou zijn, zou de navelstreng kunnen uitzakken (en afgekneld worden) wanneer de vliezen gebroken worden. Er worden vaker deceleraties (tijdelijke vertragingen) in de hartslag van het kind gezien, door het tijdens een wee dichtgedrukt worden van de navelstreng of door de toegenomen druk op het hoofd van het kind. Deze risico’s zijn het overwegen waard maar laten geen slechtere uitkomsten zien.4,12

Belangrijker is dat afgezien van de mogelijke risico’s, het vermeende effect op de bevalling er helemaal niet blijkt te zijn. Een groot onderzoek uit 2007 beantwoordt de vraag of een amniotomie effectief en veilig is om bevallingen sneller te laten verlopen. Het onderzoek vond dat er geen effect is op de duur van de ontsluiting, de noodzaak tot een infuus met weeënhormoon of het gebruik van pijnstilling. Ook in het aantal kunstverlossingen of keizersneden werd geen verschil gevonden (hoewel er mogelijk een kleine verhoogde kans lijkt te zijn op een keizersnede na een amniotomie), evenals in het aantal infecties. De onderzoekers raden daarom af om, als routine of bij bevallingen die ‘vertraagd’ zijn, een amniotomie voor versnelling toe te passen.

Als het dan wel gebeurt, is het verstandig het niet voor de ‘actieve fase’ van de ontsluiting te doen, die volgens nieuwe onderzoeken pas begint vanaf 5 centimeter ontsluiting (hierna ontstaat een versnelling in de ontsluiting). Voor de 5 centimeter bestaat er namelijk zo’n spreiding in de snelheid van de ontsluiting van normale bevallingen met goede uitkomsten, dat van een vertraagde bevalling moeilijk gesproken kan worden en ingrijpen op basis van tijdsduur alleen niet nodig is.11 Maar ook na 5 centimeter is het goed te kijken of minder invasieve methoden om de bevalling te bespoedigen niet veel zinvoller zijn.

Het is dus de vraag waarom we zo vaak de vliezen (laten) breken, al bestaan er mogelijk voordelen. De aanwezigheid van meconium in het vruchtwater kan met vliezen die intact zijn natuurlijk niet worden vastgesteld, terwijl meconium in het vruchtwater erop kan wijzen dat het kind zich niet goed voelt en er daarom continue registratie van de hartslag wordt geadviseerd. Het is wel goed om daarbij te bedenken dat in 80% van de gevallen van meconiumhoudend vruchtwater er geen andere tekenen van zuurstoftekort bij het kind worden gezien en er dus waarschijnlijk slechts sprake is van volgroeide darmen, zeker bij verder gevorderde zwangerschappen. Een ander mogelijk voordeel van het breken van de vliezen is kolonisatie door moederlijke bacteriën, die belangrijk zijn voor de ontwikkeling van de darmflora en daarmee de verdere gezondheid van het kind. Mochten de vliezen helemaal niet breken en wordt het kind dus in de vliezen geboren, dan is er mogelijk minder kolonisatie. Maar dit is slechts een vraag en bovendien is zo’n geboorte zeldzaam.

Daarover gesproken, het is het waard om eens een foto of video te bekijken van een kind dat in de vliezen geboren wordt, het is een mooi gezicht (zie ook bron 13 hieronder) en misschien ook om die reden door de geschiedenis heen omgeven door bijgeloof. Het werd gezien als een teken van geluk, een voorspelling van grootsheid, of er werd gedacht dat deze kinderen paranormale gaven bezaten. Wanneer een kindje zo geboren werd, werden de vliezen door de verloskundige op een stuk papier overgebracht en aan de moeder gegeven, of ze werden verkocht aan zeemannen als bescherming tegen verdrinking.14,15 Weer een reden om ze heel te houden.

  1. Moore KL, Persaud TVN, Torchia MG. The developing human. Philadelphia: Elsevier; 2016. p 108-109
  2. Prins M, van Roosmalen J, Scherjon S, Smit Y. Praktische verloskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2014. p 61.
  3. Blackburn S. Maternal, Fetal & Neonatal physiology. Philadelphia: Elsevier; 2013. p 97.
  4. Smyth RMD et al. Amniotomy for shortening sponteneous labour. Cochrane Database of Systematic reviews; 2013.
  5. Macdonald S, Magill-Cuerden J. Mayes’ Midwifery. Elsevier; 2012. p 469.
  6. Blackburn S. Maternal, Fetal & Neonatal physiology. p 121.
  7. Prins M. Praktische verloskunde. p 135.
  8. https://www.lumc.nl/patientenzorg/praktisch/patientenfolders/gebroken-vliezen-zonder-weeen-zwangerschap-37-42-weken
  9. Macdonald S, Magill-Cuerden J. Mayes’ Midwifery. p 488
  10. Prins M. Praktische verloskunde. p 119.
  11. World Health Organization. WHO recommendations: intrapartum care for a positive childbirth experience. 39. Beschikbaar via: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/intrapartum-care-guidelines/en/
  12. Macdonald S, Magill-Cuerden J. Mayes’ Midwifery. p 854
  13. https://midwifethinking.com/2015/09/16/in-defence-of-the-amniotic-sac/
  14. https://en.wikipedia.org/wiki/Caul
  15. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2599448/?page=1

Laatste 3 berichten:


To break, or not to break

Zwanger en voeding

De zon mag een keer opkomen en een keer ondergaan

disclaimer | ontwerp en techniek: GraphicKitchen.nl